Nii nagu kõige muu meditsiinilise kirjutamise puhul, on ka teie meditsiiniliste otsuste tegemine (MDM) ning hindamine ja plaan erinevad sõltuvalt teie erialast ja teenusepakkuja eelistustest. Püüan teile selgitada, kuidas seda kirjatundjana kirjutada. Ideaalis peaks teenusepakkuja seda teile dikteerima VÕI peaksite võtma teabe, mille teenuseosutaja ruumis olevale patsiendile edastas, ja kasutama seda oma plaanina. Kui paranete kirjanikuna ja mõistate oma eriala paremini, võib teie teenusepakkuja lasta teil ise kirjutada või vähemalt alustada seda iseseisvalt. Lõppkokkuvõttes peaks teave tulema teie teenusepakkujalt!
Mis on MDM/hindamine ja plaan?
Nüüdseks peaksite olema tuttav SOAP-i märkmevorminguga. See on lihtsaim viis diagrammi koostamiseks; ja lihtsa all pean silmas, et see on enamiku inimeste jaoks kõige mõistlikum. MDM ning hindamine ja plaan sobivad SOAP-vormingus A&P jaotisesse. Hindamine (A) on diagnoosid või diferentsiaaldiagnoosid, mida proovite välistada. Üldiselt julgustatakse õpilasi oma erinevusi loetlema. Piisava kogemusega kohalviibijad märgivad tavaliselt oma hinnangus diagnoosiks selle, mille eest nad neile arve esitavad. Kui nad pole diagnoosis veel kindlad, rakendavad nad sümptomeid diferentsiaaliga. Plaan (P) on see, mida kavatsete teha, et kitsendada patsiendile pakutavat eristamist, ravi ja mis tahes nõustamist/haridust. See on ülevaade sellest, mida te teete/kavatsite teha. Kui vaatate graafikule tagasi, näete, mida olete teinud ja miks. Enamik teenuseosutajaid esitab oma plaanile ka mingisuguse meditsiinilise põhjenduse, et meenutada neile, mida nad patsienti uuesti nähes mõtlesid; aga mitte alati. MDM või meditsiiniliste otsuste tegemine on mõlema kombinatsioon. Ma nägin seda kõige rohkem oma kirjutatavates ER märkmetes. Nad kirjutavad MDM-i ja arutlevad, miks nad otsustasid diagnoosi sisse või välja jätta (diferentsiaali põhjused), olulisi asju, mida nad laborites leidsid, ja lühikest kokkuvõtet oma asjakohasest HPI-st ja PE-st. See oli selgitus, kuidas nad oma diagnoosini jõudsid. See võib puudutada ka patsiendi seisundit kiirabis viibimise ajal, nii et neil on mõni põhjendus, mis näitaks, miks nad nad välja lasid, vaatlusele lubasid või põrandale lubasid. Tavaliselt oleks minu ER-tabelites MDM-i kohal kursuse jaotis, kuhu märgiti palju ajatempliga sündmusi. See toimis hetktõmmisena, mis näitas, mida tehti/miks midagi telliti/konsulteeritakse, mida paigutati/nõuannete andmine/jne. Sedamoodi, Tavaliselt on MDM-i all sellistel juhtudel teil diagnoosi-/hindamisliin. Siin asetaksite oma lõplikud diagnoosid; kuna teil oli lõik või rohkem sellest kõrgemal, mis läbis teie erinevused ja meditsiiniliste otsuste tegemise.
Näited:
Ma olen neid kirjutanud sõna otseses mõttes nii palju võimalusi. Peaaegu saab olema raske pakkuda head viisi, kuidas see teie jaoks lahti murda! Aga ma annan endast parima. See, kuidas ma meditsiinikoolis õppisin, on järgmine: Hindamine peaks olema üherealine, mis sisaldab patsiendi nime, vanuse ja peamise kaebuse ümbersõnastamist. Sellele peaksid järgnema diferentsiaaldiagnoosid (mis võivad tavaliselt olla täpp- või numbrivormingus) selle kohta, millised võivad olla patsiendi sümptomid. Lisaks lisaksite kõik kroonilised haigused või asjakohase ajaloo, mida saate lugeda diagnoosiks. Plaan sisaldab seda, mida kavatsete patsiendile hankida/teha/nõustada. Näiteks:
Hindamine: Patsient on 39-aastane ja tal esineb SOB. DDX sisaldab: - astma ägenemine - kopsupõletik - bronhiit - H/o kontrollimatu astma - praegune suitsetaja Plaan: - albuterooli nebulisaatorravi iga 4 tunni järel 24 tundi kodus - suukaudsed steroidid - CXR - CBC, CMP, ABG
Nüüd on see suurepärane viis õpilaste õpetamiseks. See on kasulik ka sellistes kohtades nagu sisehaigused, peremeditsiin, pediaatrilised arstid jne, kus te hoolitsete patsiendi krooniliste haiguste eest. See võib olla abiks ka statsionaarses keskkonnas, kus jälgite patsienti mitu päeva. KUID seda alati sel viisil ei kasutata. ER-sättes, nagu eespool märgitud, kasutaksin tavaliselt MDM-meetodit. See näeks välja järgmine:
MDM: Patsient on 39-aastane, ah/o kontrollimatu astmaga ja praegu suitsetab, tal on SOB, vilistav hingamine ja 88% pulss. Läbivaatusel täheldati tal kahepoolset sisse- ja väljahingamist vilistavat hingamist ning hingamishelide vähenemist L-alusel, statiivil ja ägedas hingamispuudulikkuses. Tema VS näitas tahhükardiat pulsisageduse 110 juures ja hüpoksiat pulssiga umbes 88% RA korral. Talle pandi kohe ninakanüül, mille määr paranes veidi 90%-ni, ja hiljem pandi ta mitterebreaterile, mille hapnikusisaldus oli kõrgeim 92%. CXR tuvastas tema L-aluse laigulise infiltratsiooni. Talle tehti IV steroidide kuur, alustati IV antibiootikumidega ja mitu nebuliseeritud albuterooliravi. Patsiendi sümptomid paranesid pärast nebulisaatori kasutamist. Ta lubati pulmonoloogiasse, dr Star, Diagnoos: 1. Kopsupõletik 2. Hüpoksia 3. Kontrollimatu astma, tõenäoline ägenemine 4. Praegune suitsetaja Dispositsioon: lubatud
Siin näete mõtlemist, miks me tegime seda, mida tegime. Keerulisematel juhtudel oleks teil mitu diferentsiaaldiagnoosi, mille näitaksite sisse või välja lülitatuna. Selle puhul oli ravi/hindamine ettepoole suunatud. Nüüd kuvatakse MDM-i sageli erinevas vormingus. See näeb välja nagu eraldi A&P, kuid sisuliselt on see täielik MDM. Olen näinud, et see sisehaigustes näeb välja umbes selline:
1. Diagnoos. sellest rääkima. Miks te tellite laboreid, miks te olete mures ja millest te patsiendiga rääkisite ning mis tahes kodus olevatest asjadest, mida ta peab tegema. 2. Järgmine diagnoos. Sama asi 3. Järgmine diagnoos. Saate ideest aru
Jällegi kasutasin seda palju oma sisehaiguste ja perearstikliinikutes kirjanikuna. Nii olid A&P koos ühes kohas ja igaüks, kes tabelit luges (kuid tõenäolisemalt algne arst, kes luges seda enne uuesti kohtumist), nägi oma diagnoosi, erinevust selle osas, miks nad muretsesid, mida nad tellisid või järgmisi samme. tellimisel ja mida nad patsiendile ütlesid. Nii teadsid nad täpselt, mida nad mõtlevad ja mida patsiendile edastati. Vaata meditsiinikoolis, neile meeldivad asjad kenad ja korralikud. Nad tahavad, et sa oleksid täielik, kuid nad ei taha, et asjad läheksid segamini. See, kuidas nad meid selle postituse alguses õpetasid, muudab asjad ühtseks. Seda enam, et esimesel kahel aastal on inimesed varasemalt märkmete kirjutamisega kokku puutunud erineval määral. SIISKI, sisehaiguste versioon, mida just mainisin, on palju kõikehõlmavam. Ja kirjatundjana aitas see mul aru saada, miks me teeme asju, mille diagnoosimiseks tehti. Samuti aitas see mul kodus õppida / planeerida asju, mis olid tavaliselt seotud iga diagnoosiga. Hakkate õppima, milliseid laborite, pildistamise ja kodus toimuvaid muudatusi patsient peab tegema, millist tüüpi diagnooside puhul. Esiteks saate teada, mis teid alati aitab. Teiseks, kui hakkate kuulma kõnet järgmisele patsiendile või patsientidele, kes on järgemööda, teate, kuhu te selle teabe diagrammis paigutate ja millise diagnoosiga see peaks toimuma! Nüüd see näide ilmselt ambulatoorseks visiidiks nii hästi ei sobiks. Nii et proovin teist selles formaadis.
1. Kõrgenenud vererõhk. Patsiendile on tehtud kaks kõrgenenud vererõhu salvestust. Seda arutati täna ametis. Praegu ta ei vasta HTN-i kriteeriumidele, kuid oleme arutanud BP manseti hankimist koju või kohaliku CVS-i/Walgreensi/Walmarti külastust, et tema survet regulaarselt kontrollida. Kui ta selle koju hankib, arutas õde külastamist, et veenduda, et see on õigesti kalibreeritud. Kui ta kasutab poodi, arutas ta, kui oluline on kasutada täpsete näitude saamiseks sama mansetti samast poest. Vaatame tema näidud üle tema järelkülastusel. Arutati käitumismuutusi, nagu rohkem kõndimine või rohkem treeningu/tegevusega alustamine, joogivee/tee/suhkrujookide asemel veetarbimise suurendamine ja soolatarbimise vähendamine ning patsiendile anti kõrge vererõhu jaotusmaterjal. Kõik küsimused/mured käsitletud. 2. Eeldiabeet. Patsiendid Hemoglobiin A1c täna kabinetis on 6. Dieet versus ravimid, millest räägitakse pikemalt. Patsient soovib kõigepealt katsetada käitumise ja toitumise muudatusi. Vaatab, kuidas see läheb, kui ta naaseb oma BP kontrolli, vastasel juhul saab 3 kuu pärast teise A1c. Metformiini kõrvaltoimeid, annustamist ja raviskeemi käsitleti pikalt. Pakkus saatekirja meie koduse toitumisspetsialisti juurde, kellega ta soovib külastuse ajastada. 3. KMI 31. Arutas kaalukaotuse tähtsust, mis aitaks parandada nii tema kõrgenenud vererõhku kui ka diabeedieelset seisundit. Arutleti tervislike toiduvalikute ja liikumise/tegevuse üle. 4. Suitsetamine. Arutati lõpetamist. Patsient ei taha praegu suitsetamisest loobuda, sest tema sõnul "aitab see stressi vastu". Siiski on ta valmis proovima kärpimist. Pakutud lõpetamisabi keeldus ta täna.
As you can see, I set this one up for a really great future heart disease patient. But you will see a lot of people like this in clinic. The first bullet point is longer than I would have put; this is for your benefit so you can see what something may be talked about in clinic. In general, you would probably put less than that. As a new scribe though, there is nothing wrong with writing that down. Just don’t be sad when your provider erases a chunk of it, as it is implied in the notes that all those things were discussed.
What do you put in the plan versus the patient’s handout?
Great question! So glad you asked. In general, a lot of what you will put in your plan versus the patient handout will be the same. The only differences are you will put more information of what was explicitly discussed in the patient’s handout and you will write it in layman’s terms. You will need to put all those details in there of making a nurse visit, suggesting for activity, suggestions for small changes discussed as there is usually a lot talked about in a doctors visit. Having all that written down will help the patient remember. This will get printed either by the physician or the front desk staff before they checkout and handed to them to take home. PLUS, a lot of EMR’s now have pre-made handouts for different diseases. So you can search for the disease and what type of information you want to give the patient to have that printed out as well. For example, for pre-diabetes nutritional guide, you could find that instead of just a handout explaining what pre-diabetes is and why it’s concerning. The plan will be a shorter, more concisely worded, and with more medical jargon put in place. The plan will be part of your SOAP note. The printout will be in the chart, but not part of the actual note itself that your doctor and other physicians will read. That is why they look at the plan! I hope this was helpful in differentiating and how to write an A&P versus an MDM. Again, just like with your HPI’s, practice makes perfect. Thankfully though, a lot of this will either be directly dictated to you or discussed with the patient in the room, and you just have to jot down the information. Good luck! Cheers. 
Documenting a patient assessment in the notes is something all medical students need to practice. This guide discusses the SOAP framework (Subjective, Objective, Assessment, Plan), which should help you structure your documentation in a clear and consistent manner. You might also find our other documentation guides helpful.
Subjective
The subjective section of your documentation should include how the patient is currently feeling and how they’ve been since the last review in their own words. As part of your assessment, you may ask:
- “How are you today?”
- “How have you been since the last time I reviewed you?”
- “Have you currently got any troublesome symptoms?”
- “How is your nausea?”
If the patient mentions multiple symptoms you should explore each of them, having the patient describe them in their own words. You should document the patient’s responses accurately and use quotation marks if you are directly quoting something the patient has said. You might also be interested in our OSCE Flashcard Collection which contains over 2000 flashcards that cover clinical examination, procedures, communication skills and data interpretation.
Objective
The objective section needs to include your objective observations, which are things you can measure, see, hear, feel or smell.
Objective observations
Appearance
Document the patient’s appearance (e.g. “The patient appeared to be very pale and in significant discomfort.”).
Vital signs
Document the patient’s vital signs:
- Blood pressure
- Pulse rate
- Respiratory rate
- SpO2 (also document supplemental oxygen if relevant)
- Temperature (including any recent fevers)
Fluid balance
An assessment of the patient’s fluid intake and output including:
- Oral fluids
- Nasogastric fluids/feed
- Intravenous fluids
- Urine output
- Vomiting
- Drain output/stoma output
Clinical examination findings
Some examples of clinical examination findings may include:
- “Widespread expiratory wheeze on auscultation of the chest.”
- “The abdomen was soft and non-tender.”
- “The pulse was irregular.”
- “There were no cranial nerve deficits noted.”
Investigation results
Some examples of investigation results include:
- Recent lab results (e.g. blood tests/microbiology)
- Imaging results (e.g. chest X-ray/CT abdomen)
Assessment
The assessment section is where you document your thoughts on the salient issues and the diagnosis (or differential diagnosis), which will be based on the information collected in the previous two sections. Summarise the salient points:
- “Productive cough (green sputum)”
- “Increasing shortness of breath”
- “Tachypnea (respiratory rate 22) and hypoxia (SpO2 87% on air)”
- “Right basal crackles on auscultation”
- “Raised white cell count (15) and CRP (80)”
- “Chest X-ray revealed increased opacity in the right lower zone, consistent with consolidation”
Document your impression of the diagnosis (or differential diagnosis):
- “Impression: community-acquired pneumonia”
If the diagnosis is already known and the findings of your assessment remain in keeping with that diagnosis, you can comment on whether the patient is clinically improving or deteriorating:
- “On day 3 of treatment for community-acquired pneumonia”
- “Reduced shortness of breath and improved cough”
- “Oxygen saturations 98% on air, respiratory rate 15”
- “CRP decreasing (20), white cell count decreasing (11)”
- “Impression: resolving community-acquired pneumonia”
Plan
The final section is the plan, which is where you document how you are going to address or further investigate any issues raised during the review. Items you to include in your plan may include:
- Further investigations (e.g. laboratory tests, imaging)
- Treatments (e.g. medications, intravenous fluids, oxygen, nutrition)
- Referrals to specific specialties
- Review date/time (e.g. “I will review at 4 pm this afternoon.”)
- Frequency of observations and monitoring of fluid balance
- Planned discharge date (if relevant)
I use an approach similar to one found in the Intern Survival Guide shown below with minor personal modifications. Assessment and Plan:
Start with a one-line problem statement or summary statement (See Dr. Strong’s lecture)
__ year old M/ F patient with PMHx of (include all the relevant info/ diagnoses) presented with __ x duration. Divide into two big categories: New or active medical problems and chronic medical problems. Always state the likely diagnosis. If you are not sure, use “Probable/ Possible/ Likely/ Suspected”.
Document accurately. e.g., “Sepsis 2/2 to complicated UTI”, not urosepsis.
Always look for precipitating or exacerbating factors for worsening chronic medical conditions. Calculate relevant scores/ scales for risk stratification:
- TIMI score for chest pain,
- CURB 65 score &/ or PSI/ PORT score for pneumonia,
- NIH stroke scale for stroke,
- GCS scale if AMS (+),
- Wells’ criteria for DVT/ PE,
- CHA2DS2-VASc score and HAS BLED score for Afib, etc.
Describe the workup and management plan for new problems. And also briefly mention the baseline function for chronic medical problems, e.g. Baseline PFT’s in COPD. [* For pert +/- PE, break them into Present and Absent. For Pertinent +/- labs, imaging/studies: Break them into Done & Pending.] NEW/ ACTIVE MEDICAL PROBLEMS:
# Chest pain r/o ACS, patient not actively having chest pain.
Pertinent +/- history (From CC, HPI, PMH, Risk factors, FH, SH, Med, Allergies, ROS): Acute onset, 1 hour ago, rated as severe 8/ 10 Left sided chest pain with radiation to Lf shoulder. Pt. has risk factors: Age, Tobacco smoking, HTN, HLD, and DM2. There is no prior hx of CAD, but positive hx of exertional chest pain and dyspnea.
Pertinent+/- P/ E findings: stable vitals, regular S1/ S2 without an obvious murmur.
Pertinent +/- labs: troponin, CK-MB, BNP, lactic acid, d dimer K, Mg, etc.
Pertinent+/- imaging/studies: EKG & CXR. If available, mention prior ECHO or Stress test/ MPI
– HEART score __ (I prefer the HEART score to the TIMI score ).
D/ Dx: – Possibly acute coronary syndrome (UA/ NSTEMI) – less likely GERD, Tietze disease/ viral costochondritis – Unlikely aortic dissection or pulmonary embolism
PLAN:
– In ER: s/ p IV morphine 4mg, oral aspirin 325mg, SL nitro
– Admit to medical floor/ ICU with telemetry monitor
– consulted cardiology Dr. __, pending recommendation
– STAT atorvastatin, metoprolol, Continue oral aspirin,
– SL nitro prn and IV morphine prn as long as BP tolerates
– continue home med: lisinopril, but hold NSAIDs
– serial troponin and EKG
– NPO for possible procedures – close
– close clinical monitor CHRONIC MEDICAL PROBLEMS:
* HTN – diagnosed in 2005 – home BP monitoring -> 140/ 80’ s – continue home meds: lisinopril
*Insulin dependent type II DM – diagnosed in 2008 – home insulin regimen: Lantus & regular insulin (dose) +/- OHA (preferably hold metformin) – home glucose monitoring: FBS & RBS _. – last A1c – continue home regimen as above – add finger stick glucose TID & hypoglycemia protocol – continue to monitor Core measures:
– Code status: full code or DNR or DNI
– GI PPx: PPI or H2-blocker
– DVT PPx: bilateral SCDs or heparin/ Lovenox depending on renal function
– lines/ tubes: PIV, Rt IJ central line or Foley’s cath Disposition:
– Currently inpatient for the treatment of __ The case was discussed with attending physician Dr. __ who was agreeable to above-mentioned plan. The case was discussed with attending physician Dr. __ who was agreeable to above-mentioned plan.
- Assessment & Plan
-
- 1. Write an effective problem statement.
- 2. Write out a detailed list of problems
- 3. Combine problems
-
Assessment & Plan
1. Write an effective problem statement.
2. Write out a detailed list of problems
From history, physical exam, vitals, labs, radiology, any studies or procedures done, microbiology write out a list of problems or impressions.
3. Combine problems
Instead of doing a problem based where you list every single problem, try to combine the problems and either used a system based approach or an approach that links primary problems with secondary problems that are likely caused by the primary problems or go together and are treated together. E.g. #GIB with anemia in the context of thrombocytopenia and mildly elevated coag studies instead of listing GIB, Anemia, Thrombocytopenia, Elevated Coags separately as four problems. #Worsening hypoxemic respiratory distress likely 2/2 to Non-small cell carcinoma of the RUL #Hypochloremic hyponatremia 4. PREP PREP is a common mnemonic used in speaking which stands for Point, Reason, Example, Point. I think a modified version can help here. Instead of Problem, Status, Plan, you can use PREP: Problem, Reason (etiology), Evaluation (status), Plan If you don’t know the etiology, you can write, “unknown” or “likely due to”. If you know you use 2/2.
Write Ups
The written History and Physical (H&P) serves several purposes:
- It is an important reference document that provides concise information about a patient’s
history and exam findings at the time of admission. - It outlines a plan for addressing the issues which prompted the hospitalization. This
information should be presented in a logical fashion that prominently features all of the
data that’s immediately relevant to the patient’s condition. - It is a means of communicating information to all providers who are involved in the care of
a particular patient. - It allows students and house staff an opportunity to demonstrate their ability to accumulate
historical and examination-based information, make use of their medical fund of knowledge,
and derive a logical plan of attack.
The H&P is not:
- An instrument designed to torture Medical Students and Interns.
- Meant to cover unimportant/unrelated information.
- Should not require so much time to write that by the time it’s submitted, the information
contained within is obsolete!
Knowing what to include and what to leave out will be largely dependent on experience and your
understanding of illness and pathophysiology. If, for example, you were unaware that chest pain
is commonly associated with coronary artery disease, you would be unlikely to mention other
coronary risk-factors when writing the history. As you gain experience, your write-ups will
become increasingly focused. You can accelerate the process by actively seeking feedback about
all the H&Ps that you create as well as by reading those written by more experienced physicians.
Several sample write-ups are presented at the end of this section to serve as reference
standards. The core aspects of the H&P are described in detail below. Chief Concern (CC):
One sentence that covers the dominant reason(s) for
hospitalization. While this has traditionally been referred to as the Chief Complaint, Chief
Concern may be a better description as it is less pejorative and confrontational sounding.
«CC: Mr. Smith is a 70 year-old male admitted for the evaluation of increasing
chest pain.»
History of Present Illness (HPI): The HPI should provide enough information to clearly understand the symptoms and events that lead
to the admission. This covers everything that contributed to the patient’s arrival in the ED (or
the floor, if admission was arranged without an ED visit). Events which occurred after arrival
can be covered in a summary paragraph that follows the pre-hospital history. A commonly used pneumonic to explore the core elements of the chief concerns is OLD CARTS, which
includes: Onset, Location, Duration,
Characteristics, Aggravating/Alleviating
factors, Related symptoms, Treatments, and
Significance. Some HPIs are rather straight forward. If, for example, you are describing the course of a truly
otherwise healthy 40-year-old who presents with 3 days of cough, fever, and shortness of breath
as might occur with pneumonia, you can focus on that time frame alone. Writing HPIs for patients
with pre-existing illness(es) or a chronic, relapsing problems is a bit trickier. In such cases,
it’s important to give enough relevant past history «up front,» as having an awareness of this
data will provide the contextual information that allows the reader to fully understand the
acute issue. If, for example, a patient with a long history of coronary artery disease presents
with chest pain and shortness of breath, an inclusive format would be as follows:
«HIP: Mr. S is a 70 yr old male presenting with chest pain who has the following
coronary artery disease related history:
-Status Post 3 vessel CABG in 2008.
-Suffered recurrent chest pain in December 2015, which ultimately lead to catheterization
and stent placement in a mid-LAD lesion.
-He was re-cathed in January 2017 for
recurrent chest pain at rest; at that time there was no significant change compared to
catheterization of 12/15. The patient was therefore continued on medical therapy.
-Known to have an Ejection Fraction of 40% with inferior and lateral akinesis by echo in
January 2018
-No prior episodes of heart failure.
-Last Exercise Tolerance Test was
performed in January of 2018 and showed no ischemia at 8 METS of activity. Mr. S
was in his usual state of health until last week (~ Saturday, November 18), when he began to
experience recurrent episodes of chest pain, exactly like his past angina, after walking
only one block. This represented a significant change in his anginal pattern, which is
normally characterized as mild discomfort which occurs after walking vigorously for 8 or 9
blocks. In addition, 1 day prior to admission, the pain occurred while he was reading a book
and resolved after taking a nitroglycerin tablet. It lasted perhaps 1 minute. He has also
noted swelling in his legs over this same time period and has awakened several times in the
middle of the night, gasping for breath. In order to breathe comfortably at night, Mr. S now
nõuab enda toetamiseks 3 padja kasutamist, samas kui varem suutis ta alati
selili lamada ja raskusteta magada. Härra S-il on teadaolevalt halvasti kontrollitud
diabeet ja hüpertensioon. Hetkel suitsetab ta 2 pakki sigarette päevas. Ta eitab palavikku,
külmavärinaid, köha, vilistavat hingamist, iiveldust, oksendamist, hiljutisi reisimisi või haigeid kontakte.»
See on üsna keeruline ajalugu. Siiski on ilmselgelt väga oluline kaasata kogu
mineviku südameteave “ette”, et lugeja saaks täpselt tõlgendada
patsiendi uut sümptomite kompleksi. Ajaloo ajalised aspektid on esitatud kergesti
jälgitaval viisil, alustades kõige asjakohasemast kaugemast sündmusest ja liikudes seejärel järk-järgult
tänapäevani. Puhtalt mehaanilisest seisukohast lähtudes pange tähele, et ajaloolist teavet saab esitada loendina
(hr S-i puhul viitab see tema südame kateteriseerimisele ja muudele seotud andmetele). Seda
vormingut on lihtne lugeda ja see muudab kronoloogilise teabe baidid
lugejale hõlpsasti nähtavaks. Kuigi need andmed on tehniliselt osa patsiendi varasemast haigusloost, oleks
kohatu neid HPI-s silmapaistvalt esile tõsta. Ilma nende teadmisteta
oleks lugejal patsiendi hetkeseisundi mõistmine oluliselt puudega
. Teades, millised mineviku meditsiinilised sündmused on peamise probleemi jaoks olulised, on vaja kogemusi. Selleks, et
saada ülevaade sellest, mida HPI-sse lisada, küsige endalt pidevalt: “Kui ma seda loeksin,
siis millist ajaloolist teavet tahaksin teada?” Pange tähele ka seda, et patsiendi esialgset tervislikku
seisundit kirjeldatakse üksikasjalikult, nii et tema praegusest probleemist põhjustatud kahjustuse tase
on selgelt nähtav. Ülejäänud osa HPI-st on pühendatud esitatud probleemi edasisele kirjeldamisele. Jutuvestjana
eeldatakse, et panete kirjutamisel oma hoo sisse. See tähendab, et ajalugu on
kirjutatud teatud eelarvamusega.
Jutustamise viisiga suunate lugeja selle poole, mis teie arvates on tõenäoline/tõenäoline diagnoos. Kui näiteks arvate, et
patsiendi valu rinnus on kardiaalset päritolu, siis tõstate esile seda arusaama toetavad tunnused
(nt aktiivsusega rinnus surve, nitroglütseriiniga leevendamine, koronaarsete riskifaktorite ülekaal
jne). Neid kommentaare nimetatakse “asjakohasteks positiivseteks”. Need üksikasjad on
faktilisi ja olulisi tunnuseid ei ole välja jäetud. Lugejal säilib võimalus anda
soovi korral andmetele alternatiivne tõlgendus. Praeguse kaebusega seotud süsteemide lühike ülevaade
on üldiselt märgitud HPI lõpus. See toob esile “asjakohased
negatiivsed” (st sümptomid, mida patsiendil ei ole). Kui need sümptomid on olemas, võivad
lugejad leida alternatiivseid diagnoose. Nende puudumine toetab
seega HPI-s soovitatud kandidaadi diagnoosi. Lisateavet HPI kohta leiate siit: HPI. Mõnikord esineb patsientidel kaks (või enamat) suurt, tõeliselt mitteseotud probleemi. Seda
tüüpi olukorraga tegelemisel kulutage esmalt lisaaega ja jõupingutusi, et kinnitada endale,
et sümptomid ei ole tõesti omavahel seotud ja väärivad HPI-s käsitlemist. Kui jah, siis esitage need
eraldi HPI-dena, millest igaühel on oma lõik. Varasem haiguslugu (PMH): See hõlmab kõiki haigusi (varasemaid või praegusi), mis patsiendil teadaolevalt põevad, ideaaljuhul seda toetavad
objektiivsed andmed. HPI-s märgitud üksusi (nt
eelnevalt mainitud südame kateteriseerimise ajalugu) ei pea uuesti esitama.
Nendele üksikasjadele viidates võite lihtsalt kirjutada “Vaata ülal” . Kõik muu ajalooline teave tuleks loetleda. Märgitakse ka olulisi lapseea
haigusi ja haiglaravi. Üksikasjalikke kirjeldusi üldiselt ei nõuta. Kui patsiendil on näiteks hüpertensioon,
on vastuvõetav lihtsalt kirjutada «HTN» ilma selle probleemi kohta põhjalikku aruannet esitamata
(nt kestus, kõik ravimid jne). Kui see pole olnud domineeriv probleem, mis nõuab põhjalikku
hindamist, nagu võib tekkida sekundaarse hüpertensiooni korral. Samuti omandage harjumus otsida andmeid, mis toetavad iga patsiendi
väidetavat diagnoosi.
Kui varasemaid üleskirjutusi või märkmeid kasutatakse uute H&P-de mallina, ei ole harvad juhud, kui desinformatsioon püsib . Kui see juhtub, võidakse patsient märgistada
(ja võib-olla isegi ravida) haigusega, mida tal ei ole! Näiteks on paljudel patsientidel
täheldatud kroonilist obstruktiivset kopsuhaigust (KOK). See on tegelikult üsna tavaline
diagnoos, kuid seda saab teha ainult kopsufunktsiooni testide (PFT) põhjal. Kuigi
rindkere röntgen ja suitsetamise ajalugu pakuvad olulisi toetavaid andmeid, ei ole need diagnostilised.
Seega võib «KOK» korduvalt ilmneda patsiendi PMH all diferentseerumata
õhupuudus koos sugestiivse CXR-i ja teadaoleva suitsetamise ajalooga, hoolimata asjaolust,
et neil pole kunagi PFT-d olnud. Seega säilitage märkmete ülevaatamisel tervislik annus skeptitsismi
ja omandage harjumus kontrollida kriitilisi esmaseid andmeid. Varasem kirurgiline ajalugu (PSH): Kõik varasemad operatsioonid tuleks loetleda koos nende toimumise ligikaudse kuupäevaga. Kaasake
ka kõik suuremad traumad. Ravimid (MEDS): Sisaldab kõiki praegu välja kirjutatud ravimeid, samuti käsimüügi- ja mittetraditsioonilisi
ravimeetodeid. Tuleb märkida annus, sagedus ja järgimine. Allergiad/reaktsioonid (kõik/RXN-id): Tuvastage iga ravimiga esinenud spetsiifiline reaktsioon. Sotsiaalajalugu (SH):
see on lai kategooria, mis hõlmab:
- Alkoholi tarbimine: määrake tüüp, kogus, sagedus ja kestus.
- Sigareti suitsetamine: määrake päevas suitsetatud pakkide arv ja aastate arv, mil see
on toimunud. Korrutatuna nimetatakse seda “pakiaastateks”. Kui nad on loobunud,
märkige üles, millal see juhtus. - Muu uimastitarbimine: määrake tüüp, sagedus ja kestus.
- Perekonnaseis/suhteseis; Lähisuhtevägivalla (IPV) ekraan.
- Seksuaalne ajalugu, sealhulgas: tegevuse tüübid, STI-de ajalugu.
- Töö ajalugu: tüüp, kestus, kokkupuuted.
- Muu: reisimine, lemmikloomad, hobid.
- Tervishoiu hooldus: vanusele ja soole vastavad vähisõeluuringud, vaktsineerimised.
- Sõjaajalugu, eriti kui töötate VA haiglas.
Perekonna ajalugu (FH):
see peaks keskenduma patsiendi lähisugulaste haigustele
. Eelkõige vähi, veresoonkonnahaiguste või muude potentsiaalselt pärilike
haiguste tuvastamine esimese astme sugulaste seas Sünnitusabi ajalugu (vajaduse korral): Sisaldab raseduste arvu, elussündide arvu, raseduste kestust, tüsistusi. Vajadusel
spontaansed ja/või terapeutilised abordid. Sünnituskontroll (vajadusel). Süsteemide ülevaade (ROS): Nagu eelnevalt mainitud, on paljud kõige olulisemad ROS-
küsimused (st põhiprobleemiga seotud positiivsed ja negatiivsed) üldiselt
märgitud HPI lõpus. Kõiki elundisüsteeme hõlmava ulatuslikuma ülevaate vastused
on paigutatud kirjelduse alale «ROS». Tegelikkuses
ei dokumenteeri enamik arste kaasavat ROS-i. ROS-i küsimused on aga samad, mida kasutatakse
patsiendi peamise mure põhjuse väljaselgitamiseks. Seega on hea mõte juba koolituse alguses harjutada kõigi nende küsimuste esitamist, et saaksite neid tulevasi patsiente küsitledes
paremini kasutada ajaloolise teabe hankimiseks .
Põhjaliku nimekirja leiate
siin: ROS Füüsiline läbivaatus:
tavaliselt algab patsiendi
välimuse ühelauselise kirjeldusega.
Elulised tunnused:
HEENT: hõlmab pead, silmi, kõrvu, nina, kurku, suu-neelu, kilpnääret.
Lümfisõlmed:
Kopsud:
Kardiovaskulaarsüsteem:
Kõht:
Rektaalne (vastavalt näidustustele):
Suguelundid/vaagnaelundid:
Jäsemed, sealhulgas kaunviljad: Neuroloogiline:
- Vaimne seisund
- Kraniaalnärvid
- Mootor
- Sensoorne (kerge puudutus, tihvtitorke, vibratsioon ja asend)
- Refleksid, Babinski
- Koordineerimine
- Täheldatud ambulatsioon
Laboritulemused, radioloogilised uuringud, EKG tõlgendamine jne: Hindamine ja plaan: Väärib märkimist, et ülaltoodud vorming on mõeldud ülesehituse ja juhiste pakkumiseks. Kullastandardit pole
ja variatsiooniruumi on palju. Kui puutute kokku teiste stiilidega,
mõelge, kas pakutud struktuur (või selle aspektid) on loogiline ja kõikehõlmav.
Kaasake need elemendid, mis on mõttekad, tulevastesse kirjutistesse, kui töötate aja jooksul
oma stiili kujundamise nimel KIRJUTAMISNÄIDIS #1 SISSEPÄÄSTE MÄRKUS CC: Hr B on 72-aastane mees, kellel on anamneesis südamepuudulikkus ja südame isheemiatõbi
ning kellel on süvenev õhupuudus, alajäsemete turse ja kaalutõus
. HPI: tema südamepuudulikkuse ajalugu on tähelepanuväärne järgmiste asjaolude poolest:
- Esimene MI oli 2014. aastal, kui ta esitles LAD-i kahjustusega seotud STEMI-d. Seda raviti
stendiga. Kaja oli sel ajal märkimisväärne EF 40%. - Vaatamata optimaalsele meditsiinilisele ravile oli tal 2016. aastal hilisem MI. Sel ajal olid südame
kateteriseerimise oklusioonid LAD-, OMB- ja tsirkumfleksiarterites. Ühtegi kahjustust ei saanud
stentida. Kaja oli märkimisväärne laienenud LV, EF 20–25%, difuusse piirkondliku seina
liikumise kõrvalekallete, 2+MR ja jälje TR puhul. - 2017. aastal tekkisid DOE südamepuudulikkuse sümptomid ja alajäsemete tursed. Neid on
ravitud meditsiiniliselt lisinopriili, korregi, lasixi ja metolasooniga.
Viimase 6 kuu jooksul on ta turse kontrolli all hoidmiseks vajanud Lasix’i annuseid suurenedes. Teda
nägi 2 nädalat tagasi tema kardioloog dr Johns, sel ajal täheldati tal süvenevat
jala ja munandikoti turset. Tema lasixi annust suurendati 120 bid-ni, ilma et ta paistetus oleks leevendunud. Viimase nädala jooksul on ta ja ta naine märganud alajäsemete turse edasist suurenemist,
mis on viimase kahe päeva jooksul märgatavalt halvenenud.
Tursega kaasnes kaalutõus 2 päevaga 10 naela (175–185 naela) ning tema treeningtaluvuse vähenemine. Nüüd
tekib tal voodist tõustes hingeldus ja tasasel
maal kõndides peab ta SOBi tõttu puhkama. Tal on 2 padja ortopnea, kuid ta eitab PND-d. Eitab CP/rõhku, südamepekslemist või diaforeesi. Aeg-ajalt iiveldus, kuid oksendamine puudub. Ta sööb
normaalses koguses toitu, kuid ei tarbi soola ega vedelikku. Ta tunnistab ka, et sööb sageli
purgisuppi, külmutatud toite ja joob 6-8 klaasi vedelikku päevas. Tal on suurenenud urineerimissagedus
, kuid vähenenud toodetud uriini kogus. Ta eitab urineerimisvajadust, düsuuriat või
hematuuriat. Ta ei ole täheldanud köha, röga, palavikku ega külmavärinaid. Ta kinnitab, et on enamikel päevadel võtnud kõiki
ettenähtud ravimeid – paar (? 2-3) annust nädalas vahele jätnud.
| PMH: | CHF- nagu eespool MI 2014, 2016 HTM Krooniline neerupuudulikkus DM nefropaatiast: Cr 1,8 1/2018 Diabeet: kontrollitud metformiiniga – a1c 6,8 2/2018 |
|---|---|
| PSH: | Apendektoomia 1992 Koletsüstektoomia 2004 |
| MEDID: | Lasix 120 mg kaks korda ööpäevas Correg 25 korda päevas Lisinopriil 40 kord päevas KCl 40 mekv . dabigatraan 200 mg iga kord metformiin 1 g ASA 81 mg kord ööpäevas atorvastatiin 40 mg/päevas |
| Allergia: | Ei ole teadaolevaid ravimiallergiaid |
| Sotsiaalne ajalugu: | 45 aastat abielus, naisega seksuaalselt aktiivne. Kolm last, 2 lapselast, kõik terved ja terved; kõik elavad 50 miili raadiuses. Pensionil kooliõpetaja. Naudib mudelautode ehitamist. Jalutab kodus ringi, poes, aga muidu pole füüsiliselt aktiivne. |
| Suitsetamine: | Mitte ühtegi |
| Alkohol: | Mitte ühtegi |
| Muu ainete kasutamine: | Mitte ühtegi |
| Sõjaväeteenistus: | Marine Corp x 4 aastat, mitte-lahing. Töötas logistika. |
| Perekonna ajalugu: | + õde ja ema DM, isa CAD, vanuse algus 50. Vend leukeemiaga. |
| ROS | Üldine: eitab väsimust, palavikku, külmavärinaid, kaalulangust; + kaalutõus nagu ülal HENT: eitab suuhaavandeid, kaelamassi, nina d/c, kuulmisprobleeme Nägemine : Eitab nägemise muutust, silmavalu, punetust, eritist Süda : Nagu eespool Kopsuhaigus: Nagu ülalpool GI: Eitab südamepõletust, neelamisraskust , kõhuvalu, kõhulahtisus, kõhukinnisus GU: HPI järgi Neuro: eitab krambihooge, nõrkust, tuimust Endo: eitab kuuma/külma talumatust, kaalumuutusi, polüuuriat, polüdipsiat Heem/Onc: eitab ebatavalist verejooksu, verevalumeid, hüübimist MSK: eitab liigesevalu , tursed, lihasvalud Vaimne tervis: Eitab ärevust, depressiooni, meeleolu muutused, nahk/juuksed: eitab lööbeid, mitteparanevaid haavu, haavandeid, juuste väljalangemist |
| PE: | VS: T 97.1, P65, BP 116/66, O2Sat 98% 2L NC-l Kaal 187 naela GEN: eakas mees lamab voodis pea püsti, NAD HEENT: NCAT, mitu telangiektaasiat näol ja ninal; EOMI, PERRLA, Oropharynx ilma kahjustusteta, limaskestad niisked; kilpnääre ei ole palpeeritav, adenopaatia puudub Kopsuhaigus: +löökriistade tuhmus paremas aluses, + krõbinad 1/2 rindkere ülespoole bilateraalne tagumine Südame: RRR, +2/6 holosüstoolne müra tipus kiirgab kaenlaalust, +S3, S4 puudub; PMI nihkunud külgsuunas aksilla suunas; unearteri pulss 2+ B, verevalumid puuduvad; JVP 12cm Kõht: +BS, mittevenitatud, mittetundlik , hepatomegaalia puudub. Jäsemed: 3+ turse ristluu, kõhuseina ja munandikott; pulss: 2+reieluu B, 1+ PT/DP B Neuro: Vaimne seisund: ergas ja sobiv Motoor : 5/5 kõik jäsemed Sensoorne: distaalne tunne jalgades puutumata kuni kerge puudutusega, nõelatorge ; propriotseptsiooni varbad normaalsed kahepoolselt; vibratsioon puutumata IP liigeses kahepoolsed suured varbad Refleksid: 2+ ja sümmeetrilised kahepoolselt: biitseps, triitseps, õlavarrelihas, põlvekedra, achilleus Kõnnak: ei täheldatud |
| Laborid ja andmed: | Na 128, C1 96, Bun 59, glükoos 92, K 4,4, CO2 40,8, CR 1,4, WBC 7,9, PLT 349, HCT 43,9, Alk phos 72, valk kokku 5,6, Alb 3,5, T A, 5,7, Bili 02 , Troponiin < ,01, BNP 1610. EKG: Sr 74 juures, q-lained v1-v5, st-t laine ei muutu. Ei mingit muutust võrreldes 6 minuti taguse uuringuga. CXR: silmapaistvad kopsusooned mõõduka interstitsiaalse turse ja parempoolse pleuraefusiooniga. Kardiomegaalia. Parenhümaalsed infiltraadid puuduvad. |
| Hindamine ja plaan: | 72-aastane mees, kellel on anamneesis HFrEF pärast mitut missiooni, tunnistati alaägeda süveneva turse ja DOE-ga. Tema sümptomid on kõige paremini kooskõlas süveneva südamepuudulikkusega, mis võib põhjustada nii tema kopsude ummikuid kui ka perifeerset turset. Tema neeruhaigus on vähem tõenäoline seletus tema ulatuslikule tursele, kuna tema BUN/Cr on püsinud kogu aeg stabiilsena. Kõrgenenud BNP on järjekindel ka südamepuudulikkuse korral. Küsimus on selles, miks tema südamepuudulikkus on muutunud ravile allumatuks? Võimalikud on järgmised: 1) LV funktsiooni halvenemine, 2) teine MI, 3) klapihaiguse süvenemine, 4) ravimite halb järgimine ja/või 5) liigne soola ja vee tarbimine. Ajaloost pole tõendeid, EKG või praeguse isheemia/infarkti ensüümid. Ja tema klapihaigus ei tundu piisavalt tõsine, et sümptomeid põhjustada. Arvestades seda, on tema ebaõnnestumise kõige tõenäolisem esilekutsuja dieedi valimatus ja ravimite kehv järgimine raske depressiooniga EF-ga patsiendil.
|
KIRJUTAMISNÄIDIS #2 VASTUVÕTE MÄRKUS
CC: Hr S on 65-aastane mees, kellel on kaks muret: 1. Äge, valutu nägemise
halvenemine 2. Kolmepäevane köha.
HPI:
1. Visuaalsed muutused: eile hommikul lõunat süües tekkis patsiendil
äkiline valutu nägemise langus mõlemas silmas, silmatorkavam paremal. Algus oli
järsk ja ta märkas seda esmakordselt, kui restoranis viibides “kella ei näinud”. Samuti
oli tal raskusi mobiiltelefonis olevate numbrite määramisega. Ta eitas valu või diploopiat. Ei
tundnud, et tema silme ees “kardin langeks”. Tal oli eile 2 korda iiveldus ja oksendamine,
mis on taandunud. Ta ei otsinud hoolt, lootes, et probleem laheneb iseenesest. Kui
ta täna hommikul ärkas, püsisid samad probleemid (ei paremad ega halvemad) ja ta võttis ühendust
õetütar, kes ta haiglasse viis. Algselt kasutab ta prille ilma probleemideta
ja tal pole kroonilisi silmaprobleeme. Viimati kontrolliti nägemist tema optometristi juures 2 aastat
tagasi. Märgib, et tema võime asju näha paraneb, kui ta liigutab pead, et asju
paremini näha. Eitab pearinglust, nõrkust, peavalu, kõneraskusi, valu rinnus,
südamepekslemist, nõrkust või tuimust. Ta ei tea ühtegi kodade virvendusarütmiat, unearteri haigust ega südamehaigust
. 2. Köha. Patsiendil on anamneesis KOK, suitsetamise ajalugu on üle 60 aasta ja viimased PFT-d
(2016), mis vastavad mõõdukale haigusele. Viimastel päevadel on ta täheldanud suurenenud hingeldust,
vilistavat hingamist ja rögaeritust. Röga roheka värvusega. Ta kasutab iga päev 2 inhalaatorit, Formoterooli ja
Tiotroopiumi ning ei jäta ühtegi annust vahele. Teda raviti
paar aastat tagasi antibiootikumide ja prednisooniga, kui tal tekkis õhupuudus. Tal ei ole olnud muid
hingamisprobleeme ega haiglaravi ega ED-visiite. Eitab hemoptüüsi, palavikku, ortopneed,
PND-d, valu rinnus või turset. ED-kursus: arvestades muret ägeda nägemiskaotuse ja teadaoleva vaskulaarhaiguse pärast,
kutsuti patsiendi kiirabisse jõudmisel välja insuldikood. Neuroloogiateenistus hindas patsienti ja saadi CT-pead.
Andmed olid kooskõlas kuklaluu insuldiga, mis tekkis > 24 tundi tagasi. Lisateavet
haldamise kohta kirjeldatakse allpool.
| PMH: | KOK (mõõdukas) – PFT-d 2014 fev1/fvc .6, fev1 70% ennustatud Hüpertensioon dx 2012 GERD Hüperlipideemia – ASCVD 12% Obstruktiivne uneapnoe dx 2014, kasutab CPAP -i |
|---|---|
| PSH: | Parempoolne orhiektoomia 5-aastaselt traumaatilise vigastuse tõttu Parema katarakti eemaldamine ja läätseimplantaadi paigaldamine 2014. aastal |
| MEDID: | Asa 81 qd Lisinopriil 40 mg qd Atenolool 50 mg qd Pantoprasool 20 mg po qd Tiotroopium 2 pihustust qd Formoterool 2 manustust qd Atorvastatiin 40 mg qd |
| Allergia: | Mitte ühtegi |
| Suitsetamine: | 60 paki aastat ajalugu, nüüd 1 ppd |
| Alkohol: | Raske minevikus, lõpetasin 5 aastat tagasi. Hetkel mitte ühtegi. Alkoholiga seotud sihtorganikahjustusi pole teada |
| Muu ainete kasutamine: | Mitte ühtegi |
| Sotsiaalne: | Elab koos toakaaslasega Encinitases. Heteroseksuaalne, hetkel ei aktiivne. Pole kunagi abielus, lapsi pole. Töötas varem arhitektina, kuigi praegu on puudega. Meeldib jalutada ja lugeda. |
| Perekond: | CAD-iga vend ja isa. CABG-ga vend 55-aastaselt . Isa, kellel on mitu insulti. Ema DM-ga. |
| Sõjaväeteenistus: | Mitte ühtegi |
| ROS: | Üldine: eitab väsimust, palavikku, külmavärinaid, kaalulangust, kaalutõusu HENT: eitab suuhaavandeid, kaelamassi, ninaõõnesid, kuulmisprobleeme Nägemine: HPI järgi Süda: HPI järgi Kopsuhaigus: HIP GI järgi: Eitab südamepõletust , neelamisraskused, kõhuvalu, kõhulahtisus, kõhukinnisus GU: eitab hematuria, düsuuria, noktuuria, kiireloomulisus, sagedus Neuro: eitab krambihooge, nõrkust, tuimust Endo: eitab kuuma/külma talumatust, kehakaalu muutusi, polüuuria, polüdipsia Hematoloogia/onkoloogia: Denies: verejooks, verevalumid, hüübimised MSK: eitab liigesevalu, turset, lihasvalu Vaimne tervis: Eitab ärevust, depressiooni, meeleolumuutusi, Nahk/juuksed: eitab lööbeid, mitteparanevaid haavu, haavandeid, juuste väljalangemist |
| PE: | VS: T 99 P89, ebaregulaarselt ebaregulaarne BP 139/63, RR 20 O2 Sat 98% RA GEN: Rasvunud, kahvatu mees pöörab meie nägemiseks pea küljele paremale . Ägeda stressi puudumine HEENT: NCAT, PERRL. Kettad teravad. EOMI. Nägemisteravus/väljad vastavalt neurole allpool Temporaalsed arterid mittetender. Konjunktiiv selge. Kael: adenopaatiat pole. JVD-d pole . Unearteri pulss 2+ kahepoolselt. Kopsu: Liigutab õhku võrdselt kahepoolselt, kuigi auskultatsiooni ajal vilistab. CV: ebaregulaarselt ebaregulaarne, II/VI süstoolne crescendo-decrescendo müra LUSB-s, kiirgub unearteritesse. Ei S3, S4. PMI pole ümberasustatud. Abd: rasvunud + normaalne BS. Pehme. Nontender. Maks mittepalpeeritav. Maks 8 cm keskklavikulaarsel joonel löökpillide abil. Rektaalne: pruun väljaheide, OB neg in ER Impulssid: Fem R 2+ L +1. DP 2+ B. PT 1+ B Jäsemed: ei esine tsüanoosi, punnitamist ega turset. Soe, hästi lõhnav. Neuro: AOX3; vastab adekvaatselt küsimustele CN-id: I: suudab tuvastada kohvi B-närvi 10 cm kaugusel II: ninavälja kaotus R silm, ajaväli L silm vastasseisu tõttu – suudab tuvastada käte liikumist nendes piirkondades, kuid ei suuda lugeda nägemiskaarti üheltki realt; Nägemine 20/40 B väljadel, kus nägemine säilib (st kui nägemiskaarti hoitakse ees patsiendid näoga paremale) III, IV, VI: silmavälised liikumised säilivad igas suunas. V: terve valgus puudutab kõiki näo piirkondi; mälumis- ja oimuslihased 5/5 B VII: näoilme lihased terved VIII: kuulmine võrdne kahepoolne IX, X: suulae sümmeetriline XI: SCM, Trap 5/5 XII: keele keskjoon Motoor: tugevus 5/5: biitseps, triitseps, haare , quad, hamstring, plantarflex, dorsiflex. FN kerge int. värin vasakul . Kiired vahelduvad liigutused: sümmeetriline ja võrdne Kõnnak: normaalne Sensoorne: terve kerge puudutus, nööpnõela torke, vibratsioon, propriotseptsioon jalgadel kahepoolselt. Romberg negatiivne; kõnnak mõnevõrra ebakindel nägemisprobleemide tõttu Refleksid: Biitseps, triitseps, õlavarrelihas : 2+ B. Patellar, achilleus 2+ B; Varbad lähevad alla. |
| Laborid, pildindus ja muud andmed: | Na 138, C1 106, Bun 13, Glu 99, K 4,5, CO2 25, CR 1,9, WBC 11, PLT 597, HgB 13,5, MCV 72,5, impulsid P73 L16 E3 B0; Alk phos 72, T valk 7,2, Alb 3,1, ALT 9, AST 14, LDH 123, TB 0,5, INR 1,3, TSH 2Head CT: mitu uut hästi piiritletud infarkti R occipitoparietal piirkonnas. Verejooksu kohta tõendeid pole . Keskjoone nihe puudub.CXR: infiltraat puudub; lamedad diafragmad, mis on kahepoolselt kooskõlas KOK-iga. EKG: fib 72 juures. Puuduvad ägedad st-t laine muutused ega muud leiud, mis erinevad 6 minutit varasemast uuringust. |
| Hindamine ja plaan: | 65-aastane mees, kellel on äge nägemisvälja defitsiit, mis on kooskõlas embooliaga . Lugu äkilisest neuroloogiliste häirete tekkest ärkveloleku ajal äsja tuvastatud kodade virvendusarütmia taustal on kõige paremini kooskõlas kardioemboolse sündmusega. Arter-arteri emboliseerimine on samuti võimalik (nt selgroog-basilar). In situ tromboosi tõenäosus on väiksem, kuna täheldatakse mitut kuklaluu infarkti. Unearteri stenoos ei ole tõenäoline võrkkesta uuringuna ilma lokaalse infarkti tunnusteta, nägemispuudulikkus viitab kahjustusele, mis on pärast nägemisnärvi kiasmi, ja CT koos tagumise jaotusinfarktiga. Samamoodi tuleks vanust ja nägemispuudulikkust arvestades kaaluda ajalist arteriiti , kuigi viidatavate sümptomite puudumine (st lõualuu puudub lonkamine, peavalu, TA hellus) ja insuldi jaotus muudavad selle ebatõenäoliseks. Märkida, et viimane teadaolev normaalne oli > 24 tundi tagasi, on ta aknast väljas, et saada TPA-d või seadmepõhist ravi. Puuduvad tõendid käimasolevate sündmuste või evolutsiooni kohta. Seega keskendutakse praegu diagnostilise hindamise lõpuleviimisele, progresseerumise/tüsistuste valvsusele ja ravile, et vältida täiendavaid sündmusi.
|
- Kuidas Soundcloudi esitusloendeid alla laadida
- Kuidas ravida podagra
- Kuidas salvestada shsh plekid
- Kuidas arvutada tähtaja väärtust
- Kuidas kirjutada sisserände kohta vandekiri